Vorname:______________________________
Straße:_______________________________________
Ort: ________________________________
Der Mindestbeitrag beträgt 12 € im Jahr. Ich
setze meinen Jahresbeitrag
auf Widerruf fest auf € _______ ( in Worten:______________________________)
und erkläre mich damit einverstanden, dass Sie diesen Betrag widerruflich mittels Lastschriftverfahren einziehen (Einzug jeweils jährlich).
Meine Konto-Nr.: ____________________________
bei der ___________________________________
Bankleitzahl:_____________________________
____________________,den __________
...............................................
Unterschrift
O Um eine Spendenquittung wird gebeten.